Borelióza – skoré kožné prejavy ochorenia

Vyvolávateľ lymskej boreliózy

Borrelia burgdorferi - vyvolávateľ lymskej boreliózy identifikovali Burgdorfer a spol. v roku v rokoch 1982. Lymská borelióza predstavuje najčastejšie ochorenie prenášane zo zvierat na človeku (antropozoonóza) s prírodnou ohniskovosťou v strednej Európe. Na Slovensku ochorenie postihlo  10 –18   zo 100 000 obyvateľov v rokoch 1994-1999.

Epidemiológia

Lymská borelióza je  multisystémové ochorenie prenášané  kliešťom  infikovaným spirochétou Borrelia burgdorferi sensu lato (B. afzelii, B. garinii) a B. burgdorferi sensu stricto. V endemickej oblasti môžu ochorenie prenášať rôzne  vývojové štádia kliešťa (napr. dospelé kliešte, larvy, nymfy) žijúce  v lesoch,  v lesoparkoch, a predmestských záhradách, a to v období od marca do novembra, s maximom v letných mesiacoch. Výskyt skorého štádia lymskej boreliózy erythema migrans je sezónny a koreluje s vegetatívnym cyklom kliešťa Ixodes ricinus, vektorom spirochét. Spirochéty sa dostávajú z infikovaných dospelých  kliešťov, lariev a nymf,  u ktorých žijú v GIT-e  pomocou  slín. K ich  uvoľneniu do ľudského organizmu  dochádza až po 24 hodinách po prisatí kliešťa. Infekcia  môže preniknúť do ľudského organizmu aj skôr, ak sa kliešť odstráni holou rukou nesprávnou technikou. Z epidemiologického  hľadiska je tiež dôležité, že rezervoárom  infekcie sú  myši a iné drobné suchozemské hlodavce, ktoré žijú  v predmestských a vidieckých aglomeráciach. Určitú úlohu  zohráva aj vysoká zver, vtáky a hospodárske zvieratá, napr. kravy a kone, ktoré tiež môžu ochorieť na lymskú boreliózu. Viacerí autori zistili sérologickú pozitivitu na B. burgdorferi u domácich a divo žijúcich zvierat. Dokonca považujú hustotu populácie oviec a hovädzieho dobytku za rizikové faktory ochorenia u ľudí. Prirodzená odolnosť proti boréliovej infekcii neexistuje a ochorieť môže každý človek, ktorý príde do kontaktu s infikovaným kliešťom. Pri rozvoji infekcie je dôležité množstvo vniknutých mikroorganizmov, čo závisí aj od dĺžky satia alebo od frekvencie a intenzity kontaktov s kliešťami. 20 -79 % pacientov nemusí spozorovať poštípanie kliešťom,  nymfou alebo larvou, preto sa uvažuje, že vektorom infekcie môže byť aj iný hmyz, napríklad ovady, muchničky, komáre. Nebolo zatiaľ potvrdené. Po vniknutí do ľudského organizmu sa B. burgdorferi  rozmnožuje v kožnom tkanive za vzniku erythema migrans, menej často boreliového lymfocytómu. Zároveň može prechádzať do lymfatických uzlín, kde sa vyvíja skorá špecifická imunitná odpoveď.

klinický obraz

Klinicky sa takto rozširujúca nákaza prejavuje rozsevom červených fľakov na koži, postihnutím nervového systému, srdca, zhybov a očí.

Lymská borelióza patrí k tzv. cyklickým infekciám s opakovanými hematogénnymi rozsevmi vo fáze rozvoja, nie je však zatiaľ známe, čo zapríčiňuje reaktiváciu ochorenia. Včasná a vhodná antibiotická liečba môže zabrániť rozvoju neskorého štádia ochorenia, kedy  sa vyvíjajú ireverzibilné zmeny, ktoré postihujú  najmä kožu vo forme acrodermatitis chronica atrophicans, nervový systém a zhyby. Neskorá forma lymskej boreliózy sa vyvíja, ak ochorenie nebolo rozpoznané alebo nebolo adekvátne liečené.

Lymská borelióza je aktuálnym problémom,  ročne sa hlási niekoľko sto nových ochorení.  Skutočná situácia je určite  vyššia, nakoľko  hlásna služba nie je presná a diagnóza je často nepoznaná a podcenená samotným pacientom, prípadne aj nepresne určená a z tohto dôvodu aj nesprávne liečená.  Prirodzená odolnosť proti boréliovej infekcii neexistuje a ochorieť môže každý človek, ktorý príde do kontaktu s infikovaným kliešťom. Pri rozvoji infekcie je dôležité množstvo vniknutých mikroorganizmov, čo závisí aj od dĺžky satia alebo od frekvencie a intenzity kontaktov s kliešťami.

Diagnostika

V diagnostike boreliózy sa používajú viaceré sérologické testy (ELISA, Western blot, IFT). Spomedzi nich sa považuje  IFT za  citlivý a spoľahlivý v diagnostike lymskej boreliózy, najmä  erythema migrans, a to predovšetkým pri zameraní na detekciu  IgM protilátok. IgM protilátky sa vytvárajú už v 3.-4. týždni infekcie a kvantitatívne  maximum dosahujú  6.-8. týždeň infekcie, potom ich hladina klesá. Špecifické protilátky IgG sa vytvárajú v priebehu 2-3 mesiacov a môžu pretrvávať aj roky.

Ak sa  liečba vhodnými antibiotikami začne hneď na začiatku ochorenia, môže sa zabrániť  vzniku tvorby protilátok. Dôležitú úlohu zohráva koincidencia klinického nálezu a sérologickej pozitivity, nakoľko sa v populácii vyskytuje aj pomerne vysoká prevalencia protilátok proti B. burgdorferi sensu lato v rizikových skupinách,  napr. u lesných robotníkov až do 27,2%. U zdravej populácií je prevalencia séropozitivity vo všeobecnosti nižšia.

U pacientov s neskorým kožným prejavom lymskej boreliózy acrodermatitis chronica atrophicans pretrvá vysoký  titer protilátok niekoľko rokov. Viacerí autori dlhoročne sledovali súbory pacientov liečených na lymskú boreliózu a potvrdili, že neexistuje korelácia medzi sérologickými výsledkami a aplikovanou liečbou a tiež medzi sérologickými výsledkami a klinickým ťažkosťami.

prognóza

Prognóza väčšiny pacientov s lymskou boreliózou je dobrá.

B. burgdorferi je citlivá na viaceré antibiotiká. Veľký význam  má zahájenie liečby v skorom štádiu ochorenia. U niektorých pacientov sa môže vyskytnúť  aj spontánne vyhojenie  bez liečby, respektíve neskoré štádium ochorenia sa manifestuje bez prítomnosti erythema migrans. V neskorom štádiu bývajú najčastejšie postihnuté orgány, ktoré boli už v predchorobí lymskej boreliózy patologicky zmenené iným ochorením. Najväčšiu účinnosť liečby môžeme očakávať v skorom štádiu ochorenia, v neskorom štádiu sa liečbou  zastavuje progresia ochorenia, avšak vzniknuté  zmeny už bývajú ireverzibilné- nenávratné. Za liečbu prvej voľby sa považuje doxycyklín a amoxicilin, iné antibiotiká, ako sú orálne cefalosporíny a makrolidy sa odporúčajú rezervovať pre druhú líniu liečby.

Zápalová reakcia kože, ktorá sa vyvíja niekoľko hodín po poštípaní kliešťom, nepredstavujú lymskú boreliózu, je nešpecifickým prejavom po poštípaní hmyzom a preto sa profylaktické podávanie antibiotík nepovažuje   za odôvodnené. Môže byť aj prejavom zavlečenia inej banálnej bakteriálnej infekcie. 

Preventívne  opatrenia

Najvhodnejšou prevenciou  vzniku erythema migrans je obmedzený pobyt v prírode v endemických, silne zaklieštených  oblastiach. Odporúča sa pohybovať v lesoparkoch, na lesných lúkach a tiež v záhradách  v  odevoch z hladkých materiálov, na ktorých sa kliešte tažko uchytia. Vhodné je aj  používanie repelentov na odkryté časti tela.

AKO  odstrániť  KLIEšťA?

V prípade prisatia kliešťa ho treba urýchlene odstrániť, najprv ho potrieť dezinfekčným roztokom a kývavým pohybom   uvoľniť pomocou pinzety. Neodporúča sa usmrtiť kliešťa krémom alebo masťou, nakoľko kliešť môže zvracať a z jeho  tráviaceho traktu sa uvoľní patogénne agens. Nie je vhodné krúživými pohybmi tlačiť na kliešťa z toho istého dôvodu. Neodporúča sa uvoľňovať kliešťa holými rukami, najmä ak sú na prstoch  mikrotraumy, napr. zádery. Miesto po poštípaní kliešťom ošetríme dezinfekčným prípravkom.

Nové možnosti  prevencie

Nové možnosti prevencie proti lymskej borelióze poskytuje očkovanie  proti B.burgdorferi. V európskych krajinách sa začali klinické skúšania s očkovacou látkou. Predpokladá sa, že vytvorené protilátky  sprostredkujú usmrtenie spirochét v kliešti.  V niektorých štátoch je už k dispozícii komerčne vyrábaná vakcína

Lymerix  (TM)  (Smith Kline Beecham), vhodná na očkovanie pre dospelých jedincov. Očkovanie sa odporúča aj v detskom veku.

Aktívna ochrana proti boréliovej infekcii predstavuje ďalší pokrok v prevencii tohto ochorenia najmä v endemických oblastiach.

MUDr. Danka Švecová, PhD.